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Ce qu’il faut retenir :
On peut apprécier de simplification et de clarification en matière de soins dentaires.
L'entente préalable n'est plus nécessaire.
Par arrêté du 11 mars 2003 (JO du 21) et dans le cadre des mesures de simplification administrative, le remboursement des soins dentaires n’est désormais plus soumis à l’entente préalable de la caisse primaire d’assurance maladie dont l’assuré relève. Dorénavant, les prothèses dentaires, les interventions chirurgicales sur les gencives, les soins et extractions sous anesthésie générale ne nécessitent plus l’envoi d’une demande de prise en charge. Seuls restent soumis à entente préalable les appareils dentaires destinés à redresser les dents des enfants et adolescents.
En conséquence, le règlement des feuilles de soins par la Caisse militaire intervient conformément à la facturation établie par le chirurgien-dentiste et sous réserve que les actes effectués soient conformes à la réglementation en vigueur.
Votre praticien doit vous indiquer parmi les actes mentionnés sur votre devis s’il s’agit de prothèses dentaires, ceux pris en charge par l’assurance maladie et le montant qui vous sera remboursé. Les actes non pris en compte par l’assurance maladie sont clairement définis par les lettres HN (hors nomenclature).
Le tarif de chaque acte professionnel est déterminé, pour les soins conservateurs et les prothèses dentaires, par une lettre-clé assortie d’un coefficient. Par exemple : La valeur monétaire de la lettre-clé SC (Soins Conservateurs au 1er mars 2006) est de 2,41 €. Un acte professionnel SC 12 (un détartrage complet) est égal à 2,41 x 12, soit 28,92 €. Cette base de remboursement est fixée par une convention conclue entre les représentants des professionnels de santé et les organismes de sécurité sociale. Ces tarifs sont obligatoires, sauf cas de dépassements d’honoraires par les praticiens lorsque :
- la notoriété du praticien a été reconnue par la commission médico-sociale (dépassement permanent) ,
- le malade présente des exigences particulières,
- le médecin a opté pour le régime des honoraires libres dans le cadre de la convention (le dépassement doit être appliqué avec tact et mesure).
Les prothèses dentaires.
Les chirurgiens-dentistes et médecins stomatologistes peuvent facturer des honoraires supérieurs à ceux résultant du tarif conventionnel en cas d’application de techniques particulières ou d’utilisation d’alliages de métaux précieux. Il faut pour cela qu’il existe une entente entre médecin et assuré. Ces dépassements ne donnent pas lieu à remboursement. A noter que le praticien doit en informer l’assuré en lui dressant un devis descriptif.
Orthodontie.
Le traitement d’orthopédie dento-faciale est soumis à accord préalable. Il doit commencer avant le seizième anniversaire et dans les six mois à compter de l’accord de la CNMSS. L’obtention de l’accord préalable dentaire est subordonnée à la production d’un imprimé réglementaire, mentionnant la cotation des actes envisagés. L’absence de réponse dans un délai de 15 jours suivant la date de réception de la demande vaut accord de la prise en charge. Les accords et les refus sont systématiquement indiqués par la CNMSS.La demande est à adresser à :
CNMSS Département Services Médicaux Contrôle dentaire
247, avenue Jacques Cartier 83090
Toulon Cedex 9
Téléphone : 04 94 16 36 30.
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